香格里拉市民和水电开发有限责任公司“10.3”一般机械伤害事故调查报告

2024年10月3日16时12分左右，香格里拉市民和水电开发有限责任公司浪都水电厂员工在检查一级站前池冲砂闸门漏水缺陷过程中，发生一起1人死亡的事故。

事故发生后，香格里拉市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律、法规，香格里拉市人民政府于2024年10月18日成立了由市应急局、市工信局、市公安局、市总工会、市人社局组成的格咱乡浪都村民和水电开发有限责任公司“10.03”事故调查组，并邀请了市人民检察院人员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、多方取证、调查走访等工作，查清了事故发生的经过、缘由和性质等情况，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施，认定了事故性质。现将有关情况报告如下；

一、基本情况

  （一）事故单位情况

香格里拉市民和水电开发有限责任公司系湖南湘投国际投资有限公司的控股子公司，由湖南湘投国际投资有限公司和厦门有帮能源有限公司共同出资成立，其中湖南湘投国际投资有限公司所占股权为90%。公司社会统一信用代码为915xxxxxxxxxxxxxxx，单位注册地址为云南省迪庆藏族自治州香格里拉市格咱乡浪都村浪都二级电站，企业类型为有限责任公司，公司经营范围为建设、经营香格里拉市浪他涌电站（装机容量1.89万KW）、浪都河一至四级电站（其中装机容量：一级2.16万KW、二级1.89万KW、三级1.89万KW、四级2.4万KW）、香格里拉市浪都村电站（装机容量0.16万KW）；电力产品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

香格里拉市民和水电开发有限责任公司主要从事清洁能源（水力发电）的开发投资经营，主要运营在云南省迪庆州香格里拉市境内的浪都梯级水电站，香格里拉市民和水电开发有限责任公司浪都水电厂位于云南省迪庆州香格里拉市格咱乡浪都河流域，在香格里拉市东北部65公里处，位于格咱乡浪都村境内，距香格里拉市约100公里。浪都河为金沙江的二级支流，浪都水电厂为梯级开发电站，共六级径流式水电站,总装机容量10.39万KW，各级电站分别从2006年至2011年初投产发电。

二、事故发生经过、事故救援、报告及善后情况

（一）事故经过

2024年10月3日12时许，香格里拉市民和水电开发有限责任公司一级站前池冲沙闸室，闸室内有前池冲沙闸，一级站前池冲沙使用，运行部早上对一级站前池冲砂结束后发现一级站前池冲砂闸有漏水缺陷。运行部运行专责杨xx告知检修部工作代理负责人杨xx，杨xx回复“若漏水大的话，现在人手不足，无法处理，下午可先派两人去检查漏水情况”，杨xx告知他也要一同去查看。随后杨xx告知杨xx下午去一级站前池检查冲砂闸的漏水情况。14时15分左右，杨xx联系车辆班班长杨xx，说明要到一级站前池检查漏水情况，回复暂无车辆。14时50分左右，杨xx联系到浪他涌坝头清污人员李xx，车辆15时左右回到二级站，可以去一级站前池。15时20分许，检修部值班员查xx电话联系检修部工作代理负责人杨xx，要取一级站前池冲砂闸室钥匙，上去前池检查漏水情况，然后到杨xx宿舍取钥匙。随后查应明、杨xx、杨xx由驾驶员和寿平开车送往一级站前池开展相关检查工作。16时左右，查xx、杨xx、杨xx三人到一级站前池检查冲砂闸漏水情况，查xx负责将冲砂闸盖板打开并扶住盖板，杨xx、杨xx对冲砂闸进行检查，检查判断闸门并未完全落到底。三人随即商议手动操作下落闸门。16时9分左右，杨xx在配合手动操作闸门过程中，看手动操作闸门后闸门位置基本没变化且闸门下限位还有操作距离，便转身至控制电源箱进行电动操作，此时，杨xx正在俯身观察闸门下方情况，头部处于闸门手动操作摇杆下方，被突然转动的闸门手动操作摇杆击打到其右后侧头部受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，杨xx立即中断操作，并将杨xx转移至冲沙闸室门口位置，查xx发现杨杰童受伤后，便去找驾驶员和xx和拿车上的急救包，在往返过程中查xx拨打了120急救电话并向检修部工作代理负责人杨xx进行了报告，杨xx要求立即就近将人员送往稻城县东义区中心卫生院进行抢救。随后，查xx、杨xx、和xx对杨xx进行简单的急救处理后，便将杨xx抬到车里送往东义卫生院，途中与赶到的丁x（副总经理）、王xx（安质部部长）、杨xx（检修部工作代理负责人）汇合，在此期间，相关人员一直对伤者进行心肺复苏和人工呼吸救护，同时一直与稻城县东义区中心卫生院的医生保持电话沟通并请医生做急救指导。17时左右，将伤者送至稻城县东义区中心卫生院，经医护人员抢救。18时左右，医生通知伤者经抢救无效死亡。

香格里拉市民和水电开发有限责任公司浪都水电厂将事故上报到了湖南湘投国际，湖南湘投国际总经理在了解相关情况后，宣布了启动应急预案，立即组织召开应急会议，对相关应急处置事项、人员分工、伤员救助等情况进行部署，并派出一位副总经理和安全管理人员赴现场协调指导应急工作及事故调查。

（三）事故报告情况

2024年10月3日16时12分事故发生后香格里拉市民和水电开发有限责任公司于16点30分左右向地方政府、湖南湘投国际、属地公安派出所进行报告。格咱乡人民政府于2024年10月3日19时20分向香格里拉市应急管理局报告了事故基本情况。香格里拉市应急管理局接到报告后按要求进行了上报。

（四）事故善后处理情况

2024年10月3日至10月4日，香格里拉市民和水电开发有限责任公司经多次与家属协商后，达成工亡赔偿一致意见，10月4日签订了相关赔偿协议；目前公司已申报工伤保险理赔，相关工伤赔偿费用正在按程序申报中，具体赔偿金额以最终社会保险部门认定的金额为准；亲属善后费用待亲属确认后将一次性支付给亡者亲属，其他协议约定费用正按公司的程序程序加快申请办理中。10月6日下午，经家属同意对死者遗体进行了火化，死者家属于当天返回原籍地大理州洱源县，香格里拉市民和水电开发有限责任公司安排专人一同前往大理州洱源县并于10月9日共同完成出殡仪式。至此，善后处置工作完成。

（五）应急处置评估

事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故处置工作，迅速启动应急机制。按照领导作出的批示指示要求，积极开展事故调查和善后处置等工作，在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况，同时，企业也及时对家属进行了安抚并积极与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，目前赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况：

事故造成1人死亡。死者：杨xx、男、汉族、身份证号码：532xxxxxxxxxxxxxxx，住址：云南省xxxxxx州xx县xxx镇xx村民委员会xx村x组xxx号。

（二）直接经济损失：

事故造成直接经济损失约180万元人民币。

四、事故原因及事故性质

（一）事故直接原因

杨xx违反动力设备作业安全操作规程相关规定在未确认闸门手动摇杆下有人员的情况下就换成电动方式进行操作导致杨xx头部遭受打击死亡。

（二）事故间接原因

1、香格里拉市民和水电开发有限责任公司对履行企业安全生产主体责任不到位，未严格执行安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理不到位。

2、现场隐患风险排查不到位，没能及时发现安全隐患，消除安全隐患。

3、“三级”安全教育培训不到位，安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足。

（三）事故性质认定

鉴于上述原因，根据国家有关法律法规规定，事故调查组认定，格咱乡民和水电开发有限责任公司“10.3”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任的责任人员

杨xx，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

香格里拉市民和水电开发有限责任公司未严格执行安全生产规章制度和操作规程，对作业现场安全管理不到位。现场隐患风险排查不到位，没能及时发现安全隐患，消除安全隐患。“三级”安全教育培训不到位，安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、四十一条第二款、四十四条第一款的相关规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对香格里拉市民和水电开发有限责任公司作出行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

1李xx，香格里拉市民和水电开发有限责任公司总经理，履行负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故的发生负有直接领导责任，建议由香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对其作出行政处罚。

2、王xx，香格里拉市民和水电开发有限责任公司安全部主任。履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出行政处罚。

3.杨xx，香格里拉市民和水电开发有限责任公司检修部工作代理负责人，落实岗位安全责任不到位，在事故中负有责任。建议由香格里拉市民和水电开发有限责任公司给予批评教育，并依照公司规章制度给予处分，并将处理结果报香格里拉市应急管理局。

4、杨xx，香格里拉市民和水电开发有限责任公司检修部副检修员，不落实岗位安全生产责任，违反安全生产规章制度和不按操作规程操作，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）香格里拉市民和水电开发有限公司要深刻汲取事故教训，总结经验，举一反三，提高员工在日常工作中安全意识和应急处置能力，加强员工对潜在危险足够的警惕性。防止类似事故的发生。

（二）、香格里拉市民和水电开发有限公司要按安全生产要求，认真落实安全生产责任制，履行安全生产管理责任，深刻吸取事故教训，举一反三，对存在的安全问题认真整改。要加强现场施工作业安全监督检查，确保施工作业全过程的安全管理。

（三）、香格里拉市民和水电开发有限公司要切实做好从业人员安全培训教育工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

（四）、香格里拉市民和水电开发有限公司在生产经营中，应注意加强安全生产隐患排查和作业防护措施；建立健全事故隐患排查治理制度，落实企业管理人员的隐患排查治理责任，对排查出的事故隐患应立即予以整改，对发现的违章操作、冒险作业的情况应立即予以制止，保证施工作业安全，杜绝事故发生。