香格里拉市池古园区结友机砖厂“11·09”

一般车辆伤害事故调查报告

2024年11月09日约15时03分，香格里拉市池古园区结友机砖厂上砖过程中发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。香格里拉市斯那扎史常务副市长派遣主要相关部门人员前往事故现场，强调要全力组织做好事故救援和善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2024年12月3日，香格里拉市人民政府成立了由市人民政府常务副市长担任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市总工会等相关部门组成“11·9”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加，迅速对事故开展调查处理工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和事故调查“四不放过”要求，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、分析计算及专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）单位简介：

香格里拉市结友机砖厂，成立时间为2008年7月15日。

公司法定代表人：刘结。统一社会信用代码：925xxxxxxxxxxxxxxx。经营范围：红砖、免烧砖、水泥制品加工销售。

香格里拉市土地开发投资有限责任公司成立于2017年5月，是一家由香格里拉市产业发展集团有限公司出资设立的全资子公司，公司注册资金为21992.478436万元人民币，香格里拉市开发投资集团有限公司持有100%股权；公司秉承“珍惜国土资源，实现持续发展”理念；通过土地产业，服务社会（关注不同地域、群体，并针对不同对象提供差异化的产品和服务），汇聚创新精华，缔造香格里拉和谐土地。公司位于云南省迪庆藏族自治州香格里拉市建塘镇清廉广场四楼。公司经营范围：公司承接投资资产管理及咨询；土地开发及经营；房屋租赁服务；迪庆州境内补充耕地占补平衡、土地复垦、土地开发等土地整治项目和建设用地增减挂钩项目的投资、经营；依法承揽土地一、二级开发，包括土地平整、配套设施建设和城市基础设施建设；承揽矿产资源开发、绿色矿山建设、砂石骨料规模化生产和矿山生态修复治理工程；承揽土地整理所涉及的勘测、可研、规划设计、验收等相关工作和土地登记代理工作；承揽农地转用土地征收报件和具体建设项目供地报件的组织报批；房地产项目的投资、开发和经营；仓储物流服务（不含危险化学品）；物业管理服务；广告设计、制作、发布、代理；新型环保材料制作及销售等业务。公司组织机构：公司设有综合管理部、计划财务部、投资开发部、工程建设部、市场发展部、业务拓展部、资产经营部、工会委员会8个职能部门，共有在编职工33人。公司主营业务：香格里拉市土地开发投资有限责任公司主要负责香格里拉市域范围内土地一、二级开发，包括土地平整、配套设施建设和城市基础设施建设等。

（二）劳务承包情况

香格里拉市结友机砖厂与劳务承包人何xx在2023 年12月30日签署了劳务承包合同，主要内容为：一.合同概况：1. 甲方将砖厂内收砖、上砖劳务工作承包给乙方管理的工人团队。工作内容包括：堆放成品并分类（收砖）、上车出货（上砖）。2. 地点：香格里拉市池古工业园区内。3.承包价格：收砖、上砖算为一个操作流程。标砖：375元/一万片砖，八孔砖：629元/一万片砖，六孔砖：444元/一万片砖，二零砖：333元/一万片砖，大二孔砖：0.25元/一块砖。4.承包时间：2023年12月30日起-2024年12月30日止。二.甲方权利和义务1.甲方开工前确保施工现场具备开工条件。2. 甲方负责生产砖。三.乙方权利和义务1.乙方承包期间乙方个人及乙方管理的所有员工发生任何安全事故由乙方自行承担。2.乙方在整个承包过程中需听从甲方合理的工作安排，不得无理由迟到、早退、停工。3.乙方在厂内不能打架斗殴，一经发现轻则甲方有权对当事人处以罚款500元的处罚，重则交由公安机关追究责任。

（三）土地承包情况

    香格里拉市土地开发投资有限责任公司与香格里拉市领龙电杆有限公司（与香格里拉市结友机砖厂为同一法人）在2024年8月1日签署了土地租赁合同，合同内容包括：租赁期限、租金费用及支付方式、土地交付及收回的验收、装修开业及物业维护、营业资质及质量管理、双方权利义务、违约责任、合同的解除与终止、免责条款。另外还签署了廉洁协议书、消防安全管理责任书、森林防火责任书、安全生产承诺协议等。

二、事故发生经过

2024年11月9日14时00分左右，经香格里拉市结友机砖厂委托，驾驶员孙xxx驾驶云L Pxxxx货车进入结友机砖厂拉砖。车辆到达砖厂后，驾驶员孙xxx将车辆倒至砖堆前调好位置停好便回家吃中午，由结友机砖厂劳务承包人何xx安排工人上砖。14时57分，驾驶员孙xxx吃好午饭回到砖厂后直接上了车辆驾驶室等待砖上完。15时03分，车上的砖已经上了1/3，驾驶员孙xxx在车内听到车后工人喊“倒车倒车”随后便发动车辆向后倒车，到了大概不到两米的距离就听到有人喊叫，驾驶员赶紧把车往前开了一点之后下车查看情况，当驾驶员走到车后时看到有工人满脸是血的倒在砖墙上，于是驾驶员把工人抱到砖墙旁，用纸擦拭了他脸上的血，等待救援。

三、事故应急处置情况

（一）事故救援及报告情况

事故发生后，由结友机砖厂劳务承包人何xx配偶浦菜芬拨打了120，香格里拉市结友机砖厂法人刘x配偶刘xx第一时间拨打了110报警。120救护车到场后医护人员对其进行了抢救，经抢救无效死亡。之后建塘镇派出所、香格里拉市公安局、香格里拉市交警大队、香格里拉市应急管理局、香格里拉市土地投资开发有限工贸公司有关人员相继到达现场。经公安机关核查后确认非交通事故，移交香格里拉市公安局刑侦大队办理。香格里拉市公安局当日开具了受案登记表和立案决定书，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，决定对孙xxx涉嫌过失致人死亡立案侦查。

（二）事故善后处理情况

人员确认死亡后，由香格里拉市结友机砖厂联系了殡仪馆并将受害人罗xx遗体送至殡仪馆。由香格里拉市公安局联系了死者家属。2024年11月11日死者家属罗xx一行7人到达香格里拉，香格里拉市结友机砖厂代表、劳务承包人何xx、驾驶员孙xxx与家属就善后相关工作进行协商。2024年11月12日各方经协商达成一致意见，签订了赔偿协议，并将赔付资金在当日及时进行了兑付。11 月 13日，香格里拉市结友机砖厂、劳务承包人何xx、驾驶员孙xxx及家人与死者家属共同前往殡仪馆，将受害人罗xx遗体火化后，家属返回。

（三）应急处置评估

事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故处置工作。按照市有关领导作出的批示指示要求，积极开展事故调查等工作，在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况，同时，企业积极与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，目前赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

四、其它调查情况

（一）调查未见结友机砖厂车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；各岗位操作规程；安全生产应急预案及专项预案；未见结合本公司实际建立健全安全生产责任制相关资料。

（二）调查未见结友机砖厂组织开展安全生产培训教育并如实记录培训教育情况；未见开展并如实记录隐患排查治理工作情况。

（三）调查未见劳务承包人何xx关于劳务承包的相关营业资质，未见劳务派遣等管理制度。

（四）调查未见劳务承包人何xx对员工开展安全生产培训教育并如实记录培训教育情况；未对劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技术的教育和培训。

五、人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故造成死亡的人员情况

罗xx，男，43岁，汉族，公民身份证号码：532xxxxxxxxxxxxxxx，住址：云南省xxxxxx州xxxxxx县xx镇xxxx街xx号附x号。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），本次事故直接经济损失约为24.8万元。

六、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

孙xxx倒车时未观察周边情况致罗xx死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.结友机砖厂履行企业安全生产责任不到位。内部管理混乱、日常监管不到位，未结合公司实际建立健全安全生产责任制；车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；未组织制定货车司机等各岗位的操作规程；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本公司的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。

2.劳务承包人何xx在未取得相应营业资质情况下带工人参与安全生产活动，作为承包人未对劳务派遣者开展安全生产培训教育并如实记录培训教育情况；未对劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技术的教育和培训。

3、作业人员安全意识淡薄，未佩戴安全帽，违规违章操作。

（三）事故性质

 鉴于上述原因，事故调查组认定，香格里拉市池古园区结友机砖厂“11·9”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 

七、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任的责任人员

1.罗xx，安全意识淡薄，未佩戴安全帽，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.香格里拉市结友机砖厂，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十四条第一款、第四十五条、第四十九条第一款的相关规定。建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，对香格里拉市结友机砖厂作出行政处罚。

2.香格里拉市土地开发投资有限责任公司对香格里拉市结友机砖厂安全生产管理不到位，责令其作出书面检讨，交至香格里拉市应急管理局。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

1.何xx（532xxxxxxxxxxxxxxx），违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条、第二十八条第一款、第四款、第四十四条第一款、第四十五条的规定。的规定。建议香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对劳务承包人何xx作出行政处罚。

2.刘x（身份证号：511xxxxxxxxxxxxxxx），结友机砖厂法人，法定岗位职责履行不到位，未组织或参与拟定本公司安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规章制度；未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或参与本公司安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故的发生负有领导责任，建议香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对其作出行政处罚。

3.孙xxx，驾驶员，违反操作规程操作车辆，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法调查处理。

八、事故教训和事故整改及防范措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）香格里拉市土地开发投资有限责任公司务必严格履行企业责任，要进一步加强和完善园区日常安全生产管理和园区内企业的安全生产统一协调管理工作，监督组织园区内企业施工现场安全隐患大排查，落实整改措施，认真消除安全隐患。

（二）香格里拉市结友机砖厂要深刻吸取事故教训，加强企业内部管理，进一步完善安全管理制度，强化日常安全监管，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，确保施工全过程的安全管理。

（三）劳务承包人要深刻吸取事故教训，总结经验，举一反三，完善企业资质、管理制度，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，做好从业人员安全培训教育工作，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故再次发生。