香格里拉市虎跳峡镇剑川玉鑫综合开发有限公司“7·20”一般车辆伤害事故

调查报告

2024年7月20日约16时30分，香格里拉市剑川玉鑫综合开发有限公司工地施工过程中发生一起车辆伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。香格里拉市斯那扎史常务副市长派遣主要相关部门人员前往事故现场，强调要全力组织做好事故抢险救援和善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2024年7月25日，香格里拉市人民政府成立了由市人民政府常务副市长担任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市自然资源局、市总工会等相关部门组成“7·20”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委、市检察院派员参加，迅速对事故开展调查处理工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、分析计算及专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）建设单位：

剑川玉鑫综合开发有限公司成立于1998年6月16日，注册资金500万元人民币，实缴资本500万元人民币，注册地位于云南省xx县xxx家xx箐，法人代表王xx。统一社会信用代码（营业执照号）：915xxxxxxxxxxxxxxx。经营范围包括铅矿、锌、银、铜矿开采、销售。

（二）施工单位：

云南厚丰矿业有限公司，成立于2013年11月7日，注册资金500万元人民币，注册地址：云南省昆明市xx区xx镇xxxx街，统一社会信用代码：530xxxxxxxxxxxx，法人代表黄xx，经营范围：包括矿产品、矿山机械设备的销售；土石方工程的施工。公司日常经营活动主要有：乡村道路施工建设、建筑工地的土石方开挖，河堤修筑等基础工程。

二、事故项目基本情况

（一）项目基本情况：

《云南省香格里拉县士官村金、铅异常区详查》探矿权，探矿权证号：T53xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。探矿权人：剑川玉鑫综合开发有限公司。项目地址：云南省香格里拉市土官村。探矿权面积 17.17Km²，勘查矿种：铅、金。勘查阶段为详查。勘查周期为2020年10月至2025年10月，计划总投资6000万人民币，主要工作内容：开展1：1万地质测量 19.17Km²，1:1万水工环地质测量 17.17Km²，1:1万激电中锑（长导线）4.OKm²，钻探10000米，探槽3000m²，基本样品分析，矿化体圈定，制定详查报告，编录，钻孔柱状图制定，选矿试验等工作。

     2023年7月，剑川玉鑫综合开发有限公司与云南厚丰矿业有限公司签订了《土官村金经异常区详查》项目基础工程劳务施工合同。主要工作内容：简易道路修建（运输钻机等设备），简易工棚修建，钻机用水工程，物资材料运送，开挖探槽等工作，计划总投资300万元人民币，到目前为止，共完成简易道路修建2.7Km，取样2000m，取样240件。

三、事故发生经过

2024年7月20日16时30分左右，云南厚丰矿业有限公司施工人员胡xx（施工人员）、杨xx（施工人员、死者）、杨xx(施工人员、死者弟弟），根据安排准备到矿洞上班，因矿洞内要用的坑木已用完了，需要到距离矿洞约300米左右的坑木堆放点将坑木运输到矿洞口，由于堆放点到矿洞口道路较陡，车辆无法上行，运输坑木只能用装载机进行运输。为此，杨xx就到矿洞口去开装载机下来，胡xx、杨xx在坑木堆放的位置等着上坑木到装载机上。当杨xx将装载机开到距离坑木堆放位置50米左右的位置时，胡xx、杨xx听到装载机的声音突然变大了，胡xx、杨xx便往杨xx驾驶的装载机位置看去，看到装载机已离开路面往坡下冲去并侧翻在坡脚的空地。杨xx和胡xx便跑过去查看情况，发现杨xx的整个头部被压在装载机下面，只能看到杨xx的身体在外面。

四、事故应急处置情况

（一）事故救援及报告情况

事故发生后，随后，杨xx和胡xx开展救援，但是由于装载机太重，无法将杨xx救出，杨xx便给黄xx（云南厚丰矿业法人）打了电话，黄xx接电话后立即赶往事故现场。同时，在山顶打点的高xx（工地现场管理员），在山顶听到老百姓在呼喊装载机发生了滑翻，高xx便赶往山下事发点，组织留守人员用千斤顶、切割机、挖坑等各种措施，经过一个多小时的紧急抢救，于17点40分左右将杨xx从装载机下救出，经现场确认，已无生命体征。

将杨xx救出后，杨xx和胡xx便赶往虎跳峡派出所报警，22时派出所民警到达现场，进行了现场勘查，法医进行了死亡认定，排除了他杀。虎跳峡派出所将相关情况向虎跳峡镇人民政府进行了通报，虎跳峡镇人民政府按要求进行了上报。

（二）事故善后处理情况

事发后，死者弟弟杨xx通知了死者家属。2024年7月22日，死者家属到达香格里拉。云南厚丰矿业有限公司组织工作人员与家属进行多次协商，最后双方协商一致，双方于2024年7月26日签订工亡赔偿协议，于2024年7月26日家属将死者火化。至此，善后工作处置完成。

（三）应急处置评估

事故发生后，各级党委、政府及相关单位高度重视事故处置工作。按照市有关领导作出的批示指示要求，积极开展事故调查等工作，在整个事故处置过程中，由于组织有力，没有发生次生伤亡情况，同时，相关部门积极组织企业与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，目前赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

五、其它调查情况

（一）调查未见剑川玉鑫综合开发有限公司安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；各岗位操作规程；安全生产应急预案及专项预案；未见结合本公司实际建立健全安全生产责任制相关资料。

（二）调查未见云南厚丰矿业有限公司安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；各岗位操作规程；安全生产应急预案及专项预案；未见结合本公司实际建立健全安全生产责任制相关资料。

（三）调查未见剑川玉鑫综合开发有限公司组织开展安全生产培训教育并如实记录培训教育情况；未见开展并如实记录隐患排查治理工作情况。

（四）调查未见云南厚丰矿业有限公司组织开展安全生产培训教育并如实记录培训教育情况；未见开展并如实记录隐患排查治理工作情况。

六、人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故造成死亡的人员情况

杨xx，男，48岁，汉族，公民身份证号码：532xxxxxxxxxxxxxxx，住址：云南省xx市xx镇xx街x号

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），本次事故直接经济损失约为148万元。

七、事故原因和事故性质

（一）事故直接原因

杨xx违反操作规程，违章操作装载机，使用装载机在陡坡路面运送物资，导致装载机侧翻致其死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.剑川玉鑫开发有限公司履行企业安全生产主体责任不到位。内部管理混乱、日常监管严重不到位，未结合本公司实际建立健全安全生产责任制；未组织制定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；未组织制定装载机司机等各岗位的操作规程；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本公司的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。

2.云南厚丰矿业有限公司履行企业安全生产主体责任不到位。内部管理混乱、日常监管严重不到位，未结合本公司实际建立健全安全生产责任制；未组织制定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；未组织制定装载机司机等各岗位的操作规程；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本公司的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。

3、作业人员安全意识淡薄，违规违章操作。

（三）事故性质

 鉴于上述原因，事故调查组认定，香格里拉市剑川玉鑫综合开发有限公司虎跳峡镇“7·20”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 

八、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任的责任人员

1.杨xx，安全意识淡薄，违规违章操作装载机，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.香格里拉市剑川玉鑫综合开发有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，第二十八条第一款、第四款，第四十四条第一款的相关规定。建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，对香格里拉市剑川玉鑫综合开发有限公司作出行政处罚。

2.云南厚丰矿业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第四款，第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定。建议香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，对云南厚丰矿业有限公司作出行政处罚。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

1.王xx（身份证号：53xxxxxxxxxxxxxxxx），剑川玉鑫综合开发有限公司法人，法定岗位职责履行不到位，未组织或参与拟定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规章制度；未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或参与本公司安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故的发生负有领导责任，建议香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对其作出行政处罚。

2.黄xx（身份证号：53xxxxxxxxxxxxxxxx），云南厚丰矿业有限公司法人，法定岗位职责履行不到位，未组织或参与拟定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规章制度；未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或参与本公司安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故的发生负有直接领导责任，建议香格里拉市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对其作出行政处罚。

九、事故教训和事故整改及防范措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）香格里拉市剑川玉鑫矿业有限公司务必严格履行企业主体责任，加强企业内部管理，强化日常安全监管，要进一步加强和完善施工过程中与分包单位的安全生产统一协调管理工作，组织施工现场安全隐患大排查，落实整改措施，认真消除安全隐患，防止事故再次发生。

（二）云南厚丰矿业有限公司要深刻吸取事故教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产责任，加强施工现场安全监督检查，做好从业人员安全培训教育工作。确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

（三）各项目负责人和安全员要切实履行好《中华人民共和国安全生产法》安全职责，建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，做好安全培训、技术交底和现场管理，制定安全生产事故应急预案，保证安全生产投入的有效实施，认真消除安全隐患，杜绝各种违规违章行为，防止类似事故的发生。

云南省香格里拉市剑川玉鑫矿业有限责任公司

虎跳峡“7·20”调查领导小组

2024年10月30日