香格里拉市拉市民和水电开发有限责任公司“10·03”一般机械伤害事故调

查处理及整改措施落实情况评估报告

按照《云南省安全生产委员会办公室关于开展2020年以来挂牌督办及典型较大事故督查评估工作的通知》（云安办函〔2022〕38号），市安委办评估组于2025年9月8日，组织对香格里拉市民和水电有限责任公司“10·03”一般机械伤害事故调查报告调查处理及整改措施落实情况进行了督查评估，具体情况如下。

一、评估工作开展情况

本次一般事故调查处理及整改措施落实情况评估组由市事故调查组有关部门及专家组成。评估组认真听取了相关部门及企业整改落实情况汇报；对照事故整改涉及的有关会议纪要、文件资料、相关文书、财务凭证、人事档案等进行了细致核实；与事故涉及的有关地方政府和部门单位及企业进行了座谈问询；实地检查了香格里拉市民和水电有限责任公司浪都水电厂的现场安全管理情况，依照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，评估组集体审议并通过了督查评估报告。

二、事故调查处理工作情况

2024年10月3日约16时12分，香格里拉市民和水电开发有限责任公司浪都水电厂员工在检查一级站前池冲砂闸门漏水缺陷过程中，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。该事故发生后，市人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），于2024年10月18日依法成立香格里拉市民和水电开发有限责任公司“10.03”事故调查组，有序开展事故调查工作，事故调查报告于2024年12月26日经香格里拉市人民政府批复（香政复〔2024〕119号）。

三、事故行政处罚和责任追究落实情况

（一）刑事责任追究落实情况

无

（二）行政处罚落实情况

1.香格里拉市民和水电开发有限责任公司，由香格里拉市应急管理局依法对其处31万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

2.李XX，香格里拉市民和水电开发有限责任公司（总经理），由香格里拉市应急管理局依法对其处3.36万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

3.王XX，香格里拉市民和水电开发有限责任公司安质环部部长。由香格里拉市应急管理局依法对其处1.8万元人民币罚款现已全数缴纳至国库。

 四、整改措施落实情况

（一）香格里拉市民和水电开发有限责任公司深刻汲取“10·03”事故的惨痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，层层压实安全生产责任制。

（二）香格里拉市民和水电开发有限公司要做好从业人员安全培训教育工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

（三）香格里拉市民和水电开发有限公司要进一步加强对在机械操作安全管理。在机械操作过程中要层层落实安全生产责任，严格按照施工作业程序或施工作业方案落实各项安全防护措施，制定和完善各项安全操作规程。

（四）香格里拉市民和水电开发有限公司要按安全生产要求，认真落实安全生产责任制，履行安全生产管理责任，深刻汲取事故教训，举一反三，对存在的安全问题认真整改。要加强现场施工作业安全监督检查，确保施工作业全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

（五）香格里拉市民和水电开发有限公司要切实做好从业人员安全培训教育工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

（六）香格里拉市民和水电开发有限公司在生产经营中，应注意加强安全生产隐患排查和作业防护措施；建立健全事故隐患排查治理制度，落实企业管理人员的隐患排查治理责任，对排查出的事故隐患应立即予以整改，对发现的违章操作、冒险作业的情况应立即予以制止，保证施工作业安全，杜绝事故发生。

（七）香格里拉市香格里拉市民和水电开发有限责任公司组织召开事故分析教育会，对所有从业人员开展警示教育活动，并将活动开展情况报市安委办（市应急局）备案。

五、存在问题及工作建议

（一）存在问题。一是企业在全面履行严格落实机械操作安全管理制度落实上还不到位，对安全生产工作认识理解上还有一定的偏差。二是基层安全生产监管人员业务能力还不强，安全监管水平还有待提升。三是部分与事故同类企业存在安全管理能力不够，安全生产主体责任落实不到位，安全规章制度及措施执行不严不实，现场管理不规范，安全风险辨识研判不精准，隐患排查治理不深入不彻底；安全生产管理制度建设、建立安全风险防控和隐患排查治理双重预防机制等方面还有待完善。

（二）工作建议。香格里拉市应急管理局要以更加坚决的态度，更加有力的措施，进一步巩固事故防范措施整改工作成果，全力提升安全生产管理水平，为全市经济社会高质量健康发展营造安全稳定环境。一是进一步提高安全教育工作。水电企业应建立完善的监督考核机制，定期对机械操作安全管理制度的执行情况进行检查和考核；加强对员工的机械操作安全培训教育，使员工熟悉机械操作的方法、流程和安全注意事项，提高员工的安全意识和操作技能。二是督促指导企业严格落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，进一步树牢红线意识和底线思维，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全投入，改善安全生产条件，加强全员安全教育培训工作，强化作业现场安全管理，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系，有效防范化解各类风险隐患，确保安全生产。

六、事故评估组综合评估意见

通过对事故调查处理及整改措施落实情况综合评估，评估组认为，香格里拉市应急管理局重视香格里拉市民和水电开发有限责任公司“10·03”事故调查结案工作，妥善处理善后事宜，认真落实责任单位及个人责任追究及防范措施的整改落实。通过严格落实事故防范措施，各级、各有关部门和涉事企业安全意识进一步提高，安全生产长效机制进一步健全完善，风险防控及应急处置能力进一步提升，有效防止了类似事故再次发生，达到了用事故教训推进防范措施落实的目的。