香格里拉市格咱乡省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（香乡公路）一期工程路基二标标段“12.22”一般高处坠落事故调查报告

2022年12月22日上午17时32分，接到格咱乡政府报告，在香格里拉市格咱乡省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（香乡公路）路基二标段，桩号为K52+190处右侧主动防护网工程施工过程中发生一起高处坠落事故。事故造成1人经抢救无效死亡。

事故发生后，香格里拉市委、市政府高度重视，市委、市政府领导立即作出重要指示批示，要求妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，依法追究事故责任，全面排查各方面的安全隐患，坚决避免类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律、法规，香格里拉市人民政府于2023年1月12日成立了由市应急局、交通局、公安局、总工会、纪委、人社局、格咱乡人民政府组成的事故调查组，并邀请了市人民检察院人员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

中国水利水电第十二工程局有限公司，是省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（香乡公路）总承包单位（以下简称总包），统一社会信用代码：913300001429139804，法定代表人：刘*华，营业期限：1992年12月19日至长期，注册资本金10.7亿元，资质证书号码：D133006703、D233016212，资质等级：公路工程施工总承包贰级、水利水电施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级等，资质证书有效期：2023年12月31日，安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2005]140071，安全生产许可证有效期：2022年10月17日至2025年10月16日。总承包单位与迪庆藏族自治州交通重点项目建设指挥部于2018年12月9日签订了省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（香乡公路）专业承包合同和安全生产协议。

四川信相建设工程有限公司，是省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（香乡公路）路基二标段劳务分包单位（以下简称分包），统一社会信用代码91510105MA6C8K1702，法定代表人：段*波，营业期限：2017年12月27日至3999年01月01日，注册资本为10000万元，资质证书号码：D351791178，资质证书有效期：2023年05月24日（已延期至2024年12月31日），安全生产许可证号码：（川）JZ安许证字（2019）001993，安全生产许可证有效期：2024年11月25日。四川信相建设工程有限公司主要承担K46+300至K58+500段，全长12.2公里路基施工。

云南路桥监理咨询有限公司，是省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（香乡公路）项目监理单位（以下简称监理公司），统一社会信用代码91530000763871496L，法定代表人：高*，营业期限：2005年5月31日至2024年7月22日，注册资本为1000万元，资质证书号码：公甲第436-2014号，资质等级：公路工程甲级，资质证书有效期：2019年2月11日至2023年2月10日，地址是云南省昆明市官渡区关上万兴花园B16幢。监理公司与迪庆藏族自治州交通重点项目建设指挥部于2018年12月9日签订了专业承包合同和安全生产协议。

（二）事故项目情况

省道S209线香格里拉军马场至大雪山垭口公路（以下简称该项目）位于迪庆州香格里拉市境内，属于“十三五”期间《迪庆藏族自治州综合交通规划》中普通省道公路S209线中的一段，该项目贯穿迪庆州香格里拉市北部地区，起点位于香格里拉市东环线岗日金顶军马场附近接拟建的省道S209线香格里拉虎跳峡至军马场公路止点，止于格咱乡大雪山垭口，接东旺路，通过东旺路与四川省道S461线相接。该项目线路全长133.052公里，分为两期实施，其中一期工程K46+300至K132+444.967段，主线路全长86.026公里，二期工程K0至K46+300段，主线路全长47.025公里。本次事故发生项目为一期工程内容，一期工程及完善设计段（原设计经过桑拿水库，完善设计改线）两部分全长97.505公里，估算总投资约17.99亿元，合同约定工程期限为2019年1月1日至2021年12月30日，总工期36个月，目前全线已全面施工达到30个月。

该项目路基二标主要承担K46+300至K58+500段，全长12.2公里路基施工，包括路基土石方开挖及填筑工程、路基防排水工程、特殊路基处理、平面交叉工程路基部分、路堑、路堤防护工程等，其中路基土石方开挖共计30.25万立方米，填筑11.55万立方米，混凝土支挡防护及排水工程共计80259.28立方米，涵洞30道，2处弃土场、1处服务区和1处停车区。

该项目事故发生点桩号为K52+190处，主要施工作业为右侧主动防护网工程。

二、事故发生经过、事故救援、报告及善后情况

（一）事故经过

2022年12月22日8时左右，四川信相建设工程有限公司，边坡主动防护网内层小网作业人员欧*伍、熊*文、龙*平、卓*贵（死者）四人，按工作安排，在香乡公路K52+190处进行右侧主动防护网工程施工，下午3点左右，施工工作基本完成，相关人员准备下班返回，欧*伍、熊*文、龙*平三人自边坡旁施工便道往下行走，卓*贵在几人之后未跟随一同返回。欧*伍、熊*文、龙*平三人在行走过程中突然听到“砰”的声响，看到卓*贵已掉落在便道另一方向下方的公路上。

（二）事故救援情况

事故发生后，欧*伍、熊*文、龙*平立即自施工便道跑到卓*贵身旁将其上半身扶起，并开口询问情况，卓*贵已讲不出话了。熊*文第一时间拨打了急救电话，并通知路基二标现场负责人。随后欧*伍、熊*文、龙*平三人将卓*贵抬到现场的一辆皮卡车上往医院赶，皮卡车行走了一段时间后与赶到的救护车相遇，相关人员将伤者转移到救护车上后继续往迪庆州人民医院赶，在120送往迪庆州人民医院的途中，确认该工人已死亡。

（三）事故报告情况

在死者卓*贵掉落至公路上后，作业班班组长向四川信相建设工程有限公司现场负责人郑*华报告了事故情况；郑*华接报后，安排好事故救援并向中国水利水电第十二工程局有限公司该项目安全总监李*明报告了事故情况，又向云南路桥监理咨询有限公司现场监理赵*军报告了事故情况；项目部安全总监李*明在接报后，第一时间向分指挥部陈*华和项目部项目经理杨*进行了汇报；中国水利水电第十二工程局有限公司该项目总包项目经理杨*接报后，启动应急措施，并向项目建设总指挥部龚*雄、分指挥部唐*鹏和杨*涛汇报了事故情况。项目总指挥部随即向香格里拉市应急管理局进行了报告。

（四）事故善后处理情况

发生事故后，四川信相建设工程有限公司现场负责人郑*华到格咱乡派出所查询到死者家属联系信息后，当天（2022年12月22日）联系了死者卓*贵家属，家属于第二天中午11点30分到达迪庆州人民医院，将卓*贵遗体转移至殡仪馆。中国水利水电第十二工程局有限公司香乡路项目负责人杨*、四川信相建设工程有限公司现场负责人郑*华等人和家属代表协商，在2022年12月25日达成赔偿协议，并及时兑现了赔偿资金。2022年12月25日，死者尸体火化，卓*贵家属返乡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况：

事故造成1人死亡。死者：卓*贵、男、汉族、身份证号码：532126******3311，住址：云南省昭通市永善县******。

（二）直接经济损失：

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故原因及事故性质

（一）事故直接原因

卓*贵在完成施工作业下班途中，违反操作规程，未按指定路线下班。致使其从边坡不慎掉落，导致人员伤亡。

（二）事故间接原因

1.四川信相建设工程有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，规章制度落实不到位；对从业人员“三级安全教育培训”不到位，班前安全教育流于形式，导致一线施工作业人员安全防护意识不足，违反操作规程作业；安全管理不到位，隐患排查不力，未能及时发现和制止现场作业人员违规操作行为。

2.作业人员安全意识不强、缺少安全防范知识。

（三）事故性质

综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，经事故调查组调查认定，该事故是一起因从业人员违反操作规程，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故，事故调查组经过调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

五、责任认定及处理意见

事故调查组经过查阅监管行业部门以及公司相关资料，对相关人员进行调查询问做笔录，经集体讨论认定：

（一）建议免于追究责任的责任人员

1.卓*贵，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对有关责任单位、责任人员的处理建议

1.四川信相建设工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的相关规定，建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定对四川信相建设工程有限公司作出行政处罚。

  2.郑*华（男、汉族、身份证号码：500107******6519）四川信相建设工程有限公司香乡公路一期工程路基二标段项目负责人。履行主要负责人安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对事故的发生负有直接领导责任。建议由香格里拉市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

该起事故的发生，充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位、施工现场安全检查不到位、安全教育培训流于形式等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产管理，调查组提出以下防范和整改措施。

（一）四川信相建设工程有限公司要按项目施工要求，认真落实安全生产责任制，履行项目安全生产管理责任，深刻吸取事故教训，举一反三，对存在的安全问题认真整改。要加强施工现场安全监督检查，确保施工全过程的安全管理，防止类似事故的发生。

（二）中国水利水电第十二工程局有限公司要深刻吸取事故教训，进一步加强对在建工程的施工管理。在施工过程中要层层落实安全生产责任，严格按施工程序或施工方案落实各项安全防护措施，制定和完善各项安全操作规程。要进一步加强和完善施工过程中与分包单位的安全生产统一协调管理工作，组织施工现场安全隐患大排查，落实整改措施，认真消除安全隐患。

（三）要切实做好从业人员安全培训教育工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

（四）在施工中，加强安全生产隐患排查和施工防护措施；建立健全事故隐患排查治理制度，落实项目管理人员的隐患排查治理责任，对排查出的事故隐患应立即予以整改，对发现的违章操作、冒险作业的情况应立即予以制止，保证施工安全，杜绝事故发生。