多部门联动聚力医保基金监管

扎实推进2026年度基金现场专项检查

为落实《云南省2026年度深化医保基金管理突出问题专项整治工作方案》要求，6月8日起，香格里拉市医保基金管理突出问题专项整治工作专班联合医保、卫健、市场监管等多部门共治力量，开展专项现场检查，精准打击各类欺诈骗保行为，守护群众医保基金安全。

本次专项检查组建由市医保局主要领导任组长，多部门业务骨干共同参与的工作领导小组，统筹医保监管人员、医学专家及第三方大数据分析团队协同开展核查。实行分级分类检查机制，择优推荐医疗机构参与省级飞行检查、州级专项检查，其余定点医药机构由市级全覆盖现场核查，实现全域监管无死角。检查时段覆盖2024年至2025年度，根据线索可追溯以往年度。

检查聚焦医保领域高频易发违规乱象，实施靶向精准核查。针对医疗机构，重点紧盯骨科、肿瘤、口腔、内分泌、血液透析、精神疾病等风险科室，严厉查处虚假就医、超长住院、医患合谋骗保、DRG/DIP违规、药品耗材违规加价、倒卖回流药、异地就医违规等突出问题，同步开展往期问题整改“回头看”；针对定点药店，严查盗刷医保卡、伪造处方、串换药品、违规超量开药、协助倒卖回流药品等骗保行为；同步对医保经办机构内控制度、业务流程、基金财务管理开展全面评估。

联合检查组严格遵循行政执法程序，规范收集固定证据，建立问题移交、立案、整改全流程处置闭环。截至目前，全市已累计现场检查定点医药机构28家，对查实存在违规问题的11家医疗机构依法立案查处，移交卫健部门问题线索1条，持续保持基金监管高压态势。

检查期间，全体工作人员严守各项纪律要求，严格落实保密规定，严禁泄露参保数据与检查线索；恪守廉洁自律准则，严格执行中央八项规定精神，杜绝接受宴请、收受礼品，对说情打招呼行为登记上报；结合汛期多雨特点，同步做好出行安全提醒。

下一步，我市将加快推进剩余定点医药机构现场核查工作，持续跟踪立案机构整改落实情况，健全多部门常态化联合监管机制，深挖欺诈骗保问题线索，常态化开展基金监管回头看，以长效化、规范化监管切实守好群众看病就医的“救命钱”。