全市各医疗卫生机构、局机关各股室:

为进一步落实省政府办公厅转发的省医改办等部门《关于推进家庭医生签约服务实施方案》（云政办发〔2016〕140  号）文件、《云南省卫生计生委关于印发云南省家庭医生签约服务双向转诊管理指南（试行）》的通知（云卫基层发{2017}   7 号）、迪庆州人民政府办公室关于印发《迪庆州推进家庭医生签约服务实施方案》（迪政办发〔2017〕67 号）文件要求以及香格里拉市人民政府办公室关于印发《香格里拉市家庭医生签约服务实施方案（试行）》的通知（香政办发{2017} 82 号）、《香格里拉市分级诊疗制度实施方案（试行）》的通知》（香政办发{2016}200 号）文件精神，指导基层医疗卫生机构家庭医生签约服务中有序开展分级诊疗（基层首诊、  双向转诊、促进形成二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构的分工协作机制）。香格里拉市卫计局制定了《香格里拉市家庭医生签约服务双向转诊管理指南（试行）》的通知，现印发给各医疗卫生机构，并将相关要求通知如下：

各级医疗卫生机构要高度重视，明确本单位具体负责家庭医  生签约服务及双向转诊工作的科室和人员，督促本单位设立家庭  医生签约服务、双向转诊办公室、服务窗口和联系人，畅通辖区  基层医疗机构和二级以上医疗机构之间的双向转诊流程。各单位  工作进展情况请 2017 年 11 月 30 日前上报卫计局医改办。

联系人及电话：唐学军QQ 邮箱：2439512016

                                                                                                                                    香格里拉市卫生和计划生育局

                                                                                                                                           2017 年 11 月 10 日

香格里拉市家庭医生签约服务双向

转诊管理指南（试行）

为指导基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和社区卫生服务中  心）家庭医生签约服务开展基层首诊、双向转诊，促进形成二  级以上医疗机构与基层医疗卫生机构的分工协作机制，为城乡  居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务，特  制定本指南。

家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需

转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医  院专家门诊及大型仪器设备检查等。上级医院要逐年增加基层医  疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者优先接诊、优先检  查、优先住院，简化转诊患者入院手续。

一、双向转诊指征

（一）上转指征。

根据患者病情，基层医疗卫生机构应将下列情形的病例及时转至二级及以上医疗机构（含专科、中（藏）医、中西结合等医  疗机构）和妇幼保健计划生育服务中心。

1. 涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围 的；

2. 依据《医疗技术临床应用管理办法》，基层医疗卫生机构 不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

3. 重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床 各科急危重症，难以实施有效救治的病例；

4. 病情复杂，医疗风险大、难以确诊的疑难复杂病例和难以 判断预后的；

5. 急性传染病患者及原因不明的传染病病例；

6. 其他因技术、设备等条件限制不能处置的病例；

7. 依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；

8. 在基层医疗卫生机构就诊 3 次以上（含 3 次）仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；

9. 参考《香格里拉市分级诊疗制度实施方案（试行）》的通 知，香政办发〔2016〕200 号文件中建议上转标准；

10. 卫生计生行政部门规定的其它情况。

（二）下转指征。

有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，二级及以上医疗机构（含专科、中（藏）医、中西结合等医疗机构）和妇幼  保健计划生育服务中心可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理，并以联动病床的形式指导基层医疗卫生机构医护人员后续的  康复治疗，定期共同会诊。  

1. 普通常见病、多发病，基层医疗卫生机构有能力诊治的；

2. 诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需 长期管理的；

3. 各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的。

4. 各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的。

5. 卫生计生行政部门规定的其它情况。

6.  参考《香格里拉市分级诊疗制度实施方案（试行）》的通 知，香政办发〔2016〕200 号文件中建议下转标准

二、双向转诊 基本原则

双向转诊过程中，应当遵守以下原则：

（一）分级医疗原则。

为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗卫生机构功  能，常见病、多发病主要由基层医疗卫生机构诊疗，疑难危重  疾病则根据病情实施逐级转诊；经上级医疗机构诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的病例，则转回基  层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理。中心卫生院作为一定区域范围的医疗卫生服务中心，可以承  担对周边区域内一般卫生院的转诊服务。

（二）就近转诊原则。根据医疗机构区域布局，应按方便、  及时、快捷的原则就近转诊，或在医联体内转诊，市域内的逐级转诊原则上在市域内进行，沿江一带因疾病或身体等原因不适宜转诊至高海波地区的，可转诊至最近的丽江市人民医院及大理附属医院治疗。

三、转诊程序

（一）签订转诊协议。

基层医疗卫生机构与二级以上医疗机构逐级签订双向转诊协议书（附件 1），明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道。

（二）签署转诊同意书。

符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同  意书（附件 2）。

（三）填写双向转诊单。

医疗机构在上转、下转前，均需填写双向转诊单（附件 3）。基层医疗卫生机构上转病例时应提供前期诊疗信息；上级医疗机构下转病例时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。

（四）全程管理。

  医疗机构必须填写双向转诊登记表（附件 4），做好转出、转入登记，并做好相关信息反馈。

四、保障措施

（一）落实相关政策。

1. 医保政策。认真落实省政府办公厅转发的省医改办等部门

《关于推进家庭医生签约服务实施方案》（云政办发〔2016〕140 号），选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到  高级别医院的，执行起付标准补差；由高级别医院转诊到低级别医院的，可不再支付起付线标准；对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇。各级医疗机构可对转诊的患者提供免收挂号费等优惠项目，并简化相关手续，设置“绿色通道”，为签约患者提供方便服务，及时优先安排就诊或住院； 对转来医疗机构已做的检查、检验结果，如已能满足诊疗需要的， 应按照医学检验检查结果互认的原则予以认可。

2. 药品政策。对诊断明确、病情稳定、依从性较好、 需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过 2 个月的药量。在国家基本药物制度的基础上，针对不同病情的用  药需求，对家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需  延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭  医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品，如治疗高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、慢性阻塞性肺  部疾病和结核病等非基本药物。由医疗机构向当地卫生计生部门  登记备案，并实行零差率销售。此类药品不纳入基层医疗卫生机  构使用 20%的非基本药物比例考核。

（二）建立健全制度。鼓励城市二级以上医院医师(含中医类)

与基层医疗卫生机构建立相对稳定的双向转诊合作关系。每所基层医疗卫生机构应根据自身情况和地理位置，与二级及以上医院(含综合医院、专科医院、中（藏）医医院、中西医结合医院、妇幼保健计划生育服务中心等)签订双向转诊协议；每所二级以上医院应与辖区内所有基层医疗卫生机构签订双向转诊协议，确保区域内所有的基层医疗卫生机构都和上级医疗机构签订双向 转诊协议。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，双向转诊协议签订后，各医疗机构必须认真履行相应职责和义务，确保双向转诊通道顺畅有效和医疗服务的连续性及医疗质量和安全。  州市级医院实行分片对口基层医疗机构开展家庭医生签约服务的转诊工作（省及州、市各有关医院转诊分片对口名单见附件5、6）。家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，必须立即采取转诊措施，通过绿色通道优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。和基层签订双向转诊协议的二级医疗机构以及省市级各三级医院要预留 20%专家号源和床位，为对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊  患者入院手续。各基层医疗卫生机构要按照规定的指征开展双向转诊工作，制定内部流程、管理规范、考核及奖惩制度等。二级以上医  疗机构必须设立家庭医生签约服务办公室和服务窗口，对接家庭  医生转诊服务，负责办理相关手续，协调解决转诊过程出现的问  题，为转诊患者建立绿色通道。卫生计生行政部门也要加强对该  项工作的指导与管理，协调处理好各医疗机构之间的关系，确保  各项措施落实到位，双向转诊运行流畅。

（三）强化宣传教育。卫生计生行政部门和各医疗机构要通过各种媒介，采取群众易于接受的方式，广泛宣传基层首诊、分级医疗、双向转诊和上下联动的医疗服务模式，正确引导患者就医。医疗机构也应当加强内部宣传教育，在广大医务人员中树立分级  医疗、双向转诊的意识。

（四）加强监督考核。卫生计生行政部门要将开展双向转诊工  作开展情况纳入各项医疗卫生机构年度综合目标考核内容，并定  期对各级医疗机构双向转诊工作开展情况进行检查考核。

附件：1. 双向转诊协议书

2. 转诊同意书

3．双向转诊单

4. 双向转诊登记表

5. 省级有关医院转诊分片包干名单

6. 州、市级有关医院转诊分片包干名单