香格里拉市医疗保障局2025年度法治政府建设工作报告

2025年，我局在市委、市政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面落实《法治政府建设实施纲要 (2021-2025 年)》要求，紧扣《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则起草动态，将法治思维贯穿医保基金监管、政策执行、公共服务全过程，扎实推进法治医保建设，为医保事业高质量发展提供坚实法治保障。现将有关情况报告如下：

一、2025 年法治政府建设主要工作及成效

（一）压实法治责任，筑牢领导核心

坚持党对法治建设的全面领导，健全党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责机制，将法治政府建设纳入年度重点工作规划和党组议事核心议题，与医保基金监管、待遇保障等中心工作同部署、同落实、同考核。成立由局党组书记、局长任组长的法治建设领导小组，班子成员落实 “一岗双责”，形成 “主要领导牵头抓、分管领导具体抓、各科室协同抓” 的工作格局。全年召开法治建设专题会议 4 次，重点研究基金监管、待遇保障、医保支付资格记分管理等核心问题 6 项，未发生重大违法行政案件及社会不良影响执法事件。

（二）深化法治学习，提升履职能力

构建 “政策解读 + 案例教学，学法体系，筑牢全员法治根基。聚焦 2025 年 6 月十四届全国人大常委会第十六次会议审议的《医疗保障法（草案）》，开展党组理论学习中心组专题研学 2 次，结合国家医保局 12 月曝光的典型案例，通过法律顾问剖析重庆薛家村卫生室何某重复扫码骗保案、浙江聚隆大药房串换药品案等 4 起案件，明晰医保支付资格记分标准与追溯码异常判定规则。组织《医疗保障基金使用监督管理条例》配套政策专题培训 4 场，参训人次达 180 余人次；12名行政执法人员全部通过资格考核，持证率 100%；年度学法用法考试参学率、合格率均达 100%，依法决策、依法行政能力显著提升。

（三）规范执法监管，守护基金安全

构建全方位监管体系，坚决打击医保基金违规行为：一是高位统筹部署。落实协作机制工作专班与领导小组制度，召开专题会议16次，统筹推进专项整治工作；二是强化日常监管。结合医保年检、日常巡查，实现定点医药机构全覆盖检查，暂停医保结算服务协议5家、解除13家，扣除7家机构违约金1.50万元；选聘医保基金社会监督员13名，开展政策宣讲3轮、提醒谈话2轮，发布问题线索征集公告1期，引入第三方协助开展基金监管工作，着力破解专业力量不足难题；三是精准打击违规。通过疑点核查、自查自纠、专项检查等方式，督促31家定点机构退回自检违规基金54.4万元；智能审核拒付违规基金4.46万元；核实省州交办疑点数据，追回违规基金28.081万元,行政处罚一家2.5万元。四是深化联合执法。联合卫健、市场监管部门，组织16名医疗专家，通过大数据分析+现场检查，完成定点医药机构全覆盖专项检查；突击检查医保定点眼科诊所及16家非医保定点眼镜店，签订政策告知书（暂未发现违法线索）。

截至11月底，累计挽回医保基金损失86.94万元，行政处罚2.5万元；移送纪检部门线索3条、市场监督管理部门3条、卫健部门2条、公安机关1条。根据省州飞检、专检反馈，预计追加追回违规基金77.479万元、罚款140.7万元，基金安全防线持续筑牢。对专项检查发现历次检查整改不到位，自查未查出违规项目等问题立案处罚、目前已立案10件，办结6件。相关流程严格遵守立案后三个月内完成案件办结。

健全“两定”机构管理机制，提升监管规范性：一是压实协议责任。年初召开2025年医保定点医药机构管理工作会议暨服务协议签订会，与122家定点医药机构签订医保服务协议及承诺书，明确责任边界；二是规范准入评估。依据《云南省医疗保障局办公室关于印发云南省医疗定点管理经办规程的通知》[2025]20号文件要求，成立医保评估小组，严格落实定点机构准入管理，保障健康运行；三是强化考核处置。分组完成全市“两定”机构年度检查考核，截至目前，2025年解除定点医药机构医保服务协议6家，新增9家定点医药机构，暂停医疗保障服务协议3家，变更经营地址3家，目前共计服务定点医药机构125家，其中定点零售药店84家，定点医疗机构41家。四是不定期进行日常检查，对违反协议的医疗机构进行了协议处理，扣除违约金15023.5元，约谈4家定点医药机构负责人。对辖区内定点医院、零售药店开展日常稽核。五是聘请第三方完成辖区内医药机构病历人工抽查审核工作。六是完成日常追溯码申诉审核工作。

规范执法全流程：结合《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则草案精神，细化分解住院、挂床住院等 10 类违规行为认定标准，明确互联网医疗、多点执业等新型场景界定规则。配备执法记录仪、录音笔等设备2台，实现执法全过程记录；所有行政处罚案件均经法律顾问审核，全年办理行政处罚6件，无行政复议、行政应诉案件，执法规范率 100%。

（四）优化政务服务，践行法治为民

深化 “高效办成一件事” 改革：将法治审查嵌入医保待遇申领、异地就医备案等 12 项重点事项流程，推进 “互联网 + 医保” 服务，上线 “医保钱包” 功能，实现职工医保个人账户跨省用于近亲属缴费及医疗支付；新增慢性阻塞性肺疾病等 5 种门诊慢特病跨省直接结算，全市3家定点医疗机构实现覆盖。

畅通维权监督渠道：规范信访办理流程，依托 12345 热线建立 “接诉即办” 机制，全年处理群众诉求17件，办结信访案件0起，服务满意率100%。

（五）创新普法宣传，营造法治氛围

聚焦群众需求打造 “精准普法 + 社会共治” 矩阵，提升宣传实效性。以 “基金安全・码上守护” 为主题开展集中宣传月活动，利用 “4·15”全民国家安全教育日、“12·4”国家宪法日等节点，组织 “医保普法进医院、进社区、进乡村” 活动 20 场，发放宣传材料 1.2 万余份。召开警示教育会4次，通报曝光典型案例2期，起到 “查处一案、警示一片” 的效果。

二、存在的问题与不足

（一）专业执法力量薄弱

基层执法队伍中兼具医学、法律、信息化知识的复合型人才仅占25%，应对药品追溯码数据分析、医保支付资格记分管理等复杂任务能力不足。偏远乡镇智能监控覆盖率低，部分地区仍依赖人工核查，与“全链条追溯” 要求存在差距。

（二）普法宣传精准性不足

针对老年人 “数字鸿沟”、乡镇群众信息获取渠道单一等问题的适配性宣传不足，部分群体对追溯码查询、异地结算等政策知晓率低；新媒体普法内容互动性较弱，直播普法参与度有待提升，对灵活就业人员等流动群体覆盖不够精准。

（三）跨部门协同待深化

与卫健、药监等部门数据共享机制不健全，病例数据、药品生产流通信息尚未实现实时互通，导致追溯码全链条核查存在断点，影响联合执法效率与精准度，与医疗保障法草案提出的 “跨部门协同监管” 要求仍有差距。

三、2026 年工作计划

（一）强化队伍建设，提升专业能力

实施 “医保法治人才培养计划”，通过人才引进、定向培训补充医学 + 法律 + 信息化复合型执法人才。开展跨部门业务交流培训，重点强化追溯码数据分析、行刑衔接实务等技能；组织执法人员参与国家、省级飞行检查实践，提升复杂场景处置能力。投入专项资金升级执法装备，追溯码核查终端乡镇覆盖率达 100%。

（二）创新普法模式，构建共治格局

一方面，对内开展专题培训打造“政策通”“服务通”，对外深入医疗机构、社区乡村开展精准宣讲，用通俗语言将复杂政策“翻译”给群众听。

另一方面，医保局整合线上线下资源，打造全方位、无死角的普法阵地，打通政策触达群众的“最后一公里”。

线下阵地实现“遍地开花”。在政务服务大厅、定点医疗机构、乡镇工作站、村卫生室等核心场所设置宣传角，通过宣传栏、展架、LED屏等载体循环展示政策内容；创新打造医保法治文化广场等特色阵地，以图文、漫画、问答等形式将政策融入休闲场景，让群众在散步健身中轻松学习医保知识。

（三）健全协同机制，强化监管效能

推动建立市级医疗保障数据共享平台，落实医疗保障法草案要求，实现医保、卫健、公安、药监等部门数据安全互通，重点打通病例数据与药品追溯信息链路。完善常态化联合执法机制，开展 “基金安全守护” 专项行动，深化飞行检查与智能监控融合应用，实现风险线索 “自动预警 ; 精准核查 ; 闭环处置”。制定医疗保障法配套实施细则，健全 “经济罚 + 资格罚 + 信用罚” 惩戒体系，明确追溯码异常处置、信用修复等操作规范。

（四）深化法治融合，优化政务服务

将法治审查嵌入医保政策制定全流程，建立重大决策合法性审查清单，重点覆盖省级统筹、待遇调整等改革事项。拓展 “行政指导 + 信用修复” 适用范围，将零售药店、互联网医疗平台纳入服务对象，推动执法从 “惩戒型” 向 “服务型” 转变。持续推进政务公开标准化，优化执法结果、基金收支等信息公开渠道，开通追溯码监管成效专题专栏，保障群众知情权和监督权。

四、其他需要报告的事项

2025年，我局党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，主持党组理论学习中心组法治专题学习 4 次，将学法用法情况纳入年度述职内容，无履职不到位情况；未发生因法治建设问题被追责问责情形。下一步，将持续对标法治政府建设更高要求，补短板、强弱项，以更坚实的法治保障守护群众 “救命钱”。

香格里拉市医疗保障局    

2026年1月13日