香格里拉市医疗保障局2024年度法治政府建设工作报告

2024年，我医保局在上级部门的正确领导下，深入贯彻落实法治政府建设的各项要求，扎实推进医保领域法治建设工作，不断提升依法行政水平，为医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将本年度法治政府建设工作报告如下：

一、工作开展情况

（一）组织医保参保业务培训。2024年9月29日，组织市财政局、市卫健局、市税务局、市民政局、市农业农村局、市退役军人事务局、市残联等8个市直相关部门，以及11个乡镇分管领导及业务人员，举办香格里拉市2025年度城乡居民参保缴费业务培训会，全面培训2025年度城乡居民参保缴费相关业务；二是组织基金安全业务培训。2024年4月17日，组织全市114家定点医药机构，举办香格里拉市2024年医保基金监管集中宣传月启动仪式暨市级定点医药机构服务协议签订会议，全面宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定、定点医药机构服务协议等，签订定点医药机构服务协议114份，现场发放基金安全宣传折页及海报6000余份；三是组织门诊共济改革培训。2024年9月至11月，组织全市定点医药机构、市直各部门和参保单位，以及退休人员，举办职工医保门诊共济改革政策解读骨干培训班14场，并联合市融媒体中心于2024年10月23日在“民生关注”专栏录制发布1期政策问答宣传片，发放宣传折页及海报6000余份，广泛宣讲职工医保门诊共济改革政策；

（二）完善依法行政制度体系

对医保领域的规范性文件进行全面梳理，本年度共清理规范性文件1件，其中废止1件，确保了医保政策的合法性与时效性。

（三）规范行政执法行为

1.加强行政执法队伍建设，组织执法人员参加执法资格考试，确保执法人员持证上岗率达 100%。同时，开展执法人员业务培训和案例研讨活动，提升执法人员的业务能力和执法水平。

2.严格落实行政执法 “三项制度”。在执法过程中，通过执法记录仪等设备对执法行为进行全过程记录；在门户网站及时公示行政执法信息，包括执法主体、执法依据、执法程序、执法结果等，主动接受社会监督；重大执法决定均经过法制审核，确保执法决定合法合理。

（四）加强医保基金监管执法

建立健全医保基金监管长效机制，开展医保基金专项治理行动，严厉打击欺诈骗保行为。全年共开展日常巡查151次，检查定点医疗机构61家次，定点药店90家次。在2024年11月份医保基金专项检查违规使用医疗保障基金的15家医药机构中新发现问题的8家医药机构追回违规统筹基金1.21万元，对7家违规使用医保基金的医疗机构收回统筹基金13.17万元，对涉及国家医保局及省医保局下发负面清单自查未查出且此次专项检查查出的问题、往年检查发现问题及整改项目整改不到位的问题并处违规统筹基金1.48万元的1.5倍处罚，罚款2.22万元。同时，对情节严重的1家定点医疗机构暂停其医保服务协议6个月。完成2023年两定医药机构年终考核情况梳理及核实，对考核结果合格但考核分值在90分以下的9家医疗机构，按照《迪庆州医疗保障局关于印发<2023年度迪庆州协议管理医药机构考核方案>的通知》（迪医保发〔2024〕3号）、《迪庆州基本医疗保障定点医药机构服务协议》有关条款规定，扣除违约金1.21万元。，有效遏制了医保领域违法违规行为的发生和维护了医保基金安全。

按照国家、省、州开展飞行检查反馈医疗保障基金使用负面清单和省州核查线索，组织定点医药机构开展自查自纠3轮，截至目前追回自查自纠违规费用24.53万元，实现医保基金监管从“事后惩戒式监管”向“事前提醒式规范”的根本性转变；二是针对全市4家定点慢病药店开展专项整治，追回4家定点零售药店违规职工医保基金1.55万元、城乡居民医保基金1.10万元、医疗救助费0.05万元，协议处理覆盖率100%；三是有效开展智能审核和人工审核，2024年1至11月扣除违规费用21.85万元。

充分发挥智能审核监控系统作用，利用大数据分析技术对医保基金使用情况进行实时监测，及时发现并处理异常数据，提高了基金监管的精准性和效率。

二、存在的问题

法治宣传深度和广度有待加强：虽然开展了多种形式的法治宣传活动，但在宣传内容的针对性和宣传方式的创新性方面还存在不足，部分群众对医保法律法规的理解仍不够深入。

行政执法能力仍需提升：随着医保领域法律法规的不断完善和执法要求的日益提高，部分执法人员在应对复杂执法案件时，存在调查取证能力不足、法律适用不准确等问题。

部门间协同执法机制有待进一步优化：在医保基金监管联合执法过程中，部门间信息共享不及时、协作配合不够紧密等问题仍然存在，影响了执法效果。

三、下一步工作计划

（一）深化法治宣传教育

制定更加精准的法治宣传计划，根据不同群体的特点和需求，开展有针对性的宣传活动。例如，针对老年人开展面对面的政策解读和法律咨询服务；针对医疗机构和药店从业人员，组织专题培训和警示教育活动。

创新法治宣传方式，充分利用新媒体平台，制作生动有趣的短视频、动漫等宣传资料，提高法治宣传的吸引力和感染力。

（二）加强行政执法能力建设

加大执法人员培训力度，制定系统的培训计划，邀请法律专家、业务骨干进行授课，重点加强对法律法规、执法程序、调查取证技巧等方面的培训，定期组织执法人员进行业务考核，提升执法人员的综合素质。

建立健全执法案例指导制度，定期收集、整理和发布典型执法案例，供执法人员学习参考，提高执法人员的执法水平和法律适用能力。

（三）完善部门间协同执法机制

进一步加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协调，建立常态化的沟通联络机制，定期召开联席会议，共同研究解决医保基金监管工作中的重大问题。

完善信息共享平台，实现部门间执法信息的实时共享和互联互通，提高执法效率。加强协作配合，在联合执法行动中明确各部门职责分工，形成工作合力，共同打击欺诈骗保行为。

2024年，医保局在法治政府建设方面取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。在今后的工作中，我们将继续坚持以习近平法治思想为指导，不断加强法治政府建设，努力提升医保工作法治化水平，为广大人民群众提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。

香格里拉市医疗保障局

2025年1月15日