香格里拉市医疗保障局开展医保基金管理突出问题专项整治行动

为坚决维护医保基金安全，严厉打击欺诈骗保行为，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，根据上级部署要求，市医保局集中力量，联合市卫健局、市市场监督管理局，于8月1日起在全市范围内组织开展了医保基金管理突出问题专项整治行动。本次行动旨在通过精准监督、严肃查处，进一步规范定点医药机构服务行为，筑牢医保基金安全防线。

一是周密部署，精准发力。局领导班子高度重视此次专项检查，成立由主要领导任组长的领导小组，召开专题会议精心制定检查方案。明确以公立医疗机构、社会办大型医疗机构、部分重点连锁药店及既往存在疑点问题的机构为主要检查对象，重点检查聚焦诱导住院、虚假住院、挂床住院、串换药品（耗材）、超标准收费、分解收费、重复收费、不合理检查用药等欺诈骗保和违规使用基金行为。行动前，组织检查人员进行了专项业务培训，确保政策把握精准、检查尺度统一；二是多措并举，深查细究。本次检查采取“线上智能监控+线下实地核查”相结合的方式，一方面，充分利用医保智能监控系统，对全市定点医药机构的结算数据进行全覆盖筛查分析，锁定异常线索。另一方面，由局领导带队，抽调业务骨干组成多个检查组，深入定点医药机构，通过调阅病历、核查费用清单、比对进销存数据、询问医护人员及患者等方式，进行“穿透式”核查。检查过程中，坚持问题导向，注重证据固定，确保查深查透。

截至目前，专项检查已覆盖31家定点医药机构，发现了一批涉嫌违规使用医保基金的问题线索。针对检查发现的问题，检查组现场进行了反馈，要求相关机构立行立改。下一步，我局将持续保持高压态势，一是深化检查成果，对已发现问题进行“回头看”，确保整改到位，处理到位；二是扩大检查覆盖面，继续推进对剩余定点医药机构的检查工作，确保检查无死角；三是健全长效机制，强化智能监控应用，畅通举报渠道，完善日常巡查、专项检查相结合的常态化监管机制；四是加强宣传引导，加大对定点医药机构和参保人员的政策宣传与警示教育力度，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，全力筑牢医保基金安全防线。